形成1年検診とジェイゾロフト2か月目

あっという間にシリコンインプラントに入れ替え後1年検診。

 動くたびに痛かったり、動かなくてもアバラが痛くてたまらなかったり、寝る時に気持ち悪くて体勢がなかなか落ち着かなくて熟睡できない毎日だったのも、サイズがバラバラで＆位置が下過ぎて下着や服で補正しきれないのが気になったこととか、ぐにゅぐにゅと知らない生き物が皮膚の下にいるような絶え間ない違和感とか、とにかく苦痛で邪魔で辛かったTEから解放されて1年！

今まで最長3か月おきに診察だったのが、今回はインプラント入れ替え術後1年に合わせて9月の診察にしたので4か月ぶり。
以前より随分慣れてきたけれど、それでもやっぱり形成はそわそわして落ち着かない。診察室でリラックスできないのはなぜなのだろう。

まずは5方向（正面、左右斜め、左右真横）の写真撮影。

今までの反省をもとに、先生がすべて話し終わるまで、尋ねられるまで黙っていようと思って向かう。でも聞きたいことはいろいろある。

① 傷跡具合について。薄くなっては来ているけれど、まだまだ赤くて目立つ。一般的にはもっとっ早く薄く目立たなくなると思うのだけど大丈夫？？美白化粧品とか塗ったらきれいになる？
→傷の治り方は個人によって全然違う。すぐきれいになる人もいればなかなか消えない人もいる。もっと赤くなったり盛り上がったりかゆみがある場合はステロイドを処方するけれど、要らないと思う。薄くなってきているし、時間が解決する。

② インプラントの位置が上がってきている気がする、下溝線消えちゃったりしない？
→TEと違って上がってくるということはまずないし、位置は変わっていないよ。

③ 乳輪乳頭再建について。時期とか方法とか。傷が目立たなくなってからの方がいい気もするのだけど‥。→聞かなかった

④ ちょっとドッグイヤーぽいとことろとかドレーンの跡が瘢痕になってへこんでいるところは修正できる？→聞かなかった

⑤ 胸の下側肋骨感が。見えていて怖い。術側の肋骨が開いているのも気になるけれど改善方法はある？→聞かなかった

③は全然話が出てくる気配がない。インプラント入れ替え後半年くらいでOPするものだと思っていたけれど、傷が目立つからか（自分の中で）まだ早いような気がしていることもあって、あえて自分から話を切り出す感じじゃなかった

④⑤はなんとなく言い出せなかった。今日は混んでいて時間が押していたのが気になったのか、「うん、順調だね」という先生に言い出し難かったのか。どうしても今すぐに何とかしたい！！という訳ではないから様子を見ようか、という気分。

次回は半年後の、2019年3月。そのころには傷の赤みも引いているといいなー。

半年分のヒルドイドを処方してもらったが、薬局でジェネリックにするか聞かれて先発を選んだが、薬剤師さん曰く「先発の方が質感が重く、後発はさらっとした感じで乳液と化粧水のような感じ」とのこと。肌なじみが良いので後発指名が多いそう。
これから冬で乾燥するし重めでOKと思ったが、なじみやすいということで後発にも興味がある。でも、半年分5本の処方箋で3本先発2本後発とか1本だけ後発と分けることはできないと言う。すべて後発にして使いにくかったら半年間困るよなー、と思うと試し難い。そういえばタモキシフェンのジェネリックの際にもそんな話をしたかも？？

2枚の処方箋に分けてもらえないかと思ったが、塗る部位を別記載するとかしないと無理らしい。もしくは、25gの小さいボトルはヒルドイドしかないので、25gと50ｇを混ぜて処方してもらえれば何とかなりそう。
あとは乳腺か緩和ケアで事情を話して来月の診察時に50g1本処方してもらおうか。

そしてジェイゾロフトに戻してから約2か月の状況。

代えてしばらくはあまり調子が良くなくてがっかり、という気分だったけれど大分落ち着いてきた。

ホットフラッシュ：なくなってはいないけれど、暑さ具合が軽減した気がする
二度寝したりすると、時々背中が暑い～ということが。交感神経・副交感神経の切り替えが上手くできていないのを実感

汗：ジムで動くと相変わらずたくさん出る。日常生活では動き回った後にハンカチタオルで押さえる程度。寝汗は解消

中途＆早朝覚醒：ほぼ解消。時々目は覚めるが、毎日毎日目が覚めてツライというのはなくなった。夢は時々見るけれど悪夢続きも解消。

関節痛：変わらず。動き始めの足首や足裏辺りはぎしぎしみしみしするのでよぼよぼ

メンタル：安定。仕事中は時々イラッとするけれど落ち込んだり泣くことはない

食欲：変わらずもりもりおいしく食べられる

めまい・ふらつき：時々血の気が引く感じがするが継続しない。ほとんどなくなった

倦怠感：変わらず怠い。すぐ疲れてひたすら寝てしまうのも変わらず。朝起きれなくて定時に会社に行けないことはほとんどなくなった。でも油断するとすぐ寝る‥。

夏が終わって気温も湿度も下がってきたのも一因かもしれないが、割と快適な日々。
あとは朝起きれない・疲れやすい・すぐ怠くなる辺りが解消してくるとよりいい感じ♡

今年の形成の診察は終了。お世話になりました、来年もよろしくお願いします、というのを忘れたー。今から年末のご挨拶は思いつかなかった。
そういえば、去年の10月の乳腺＆緩和ケアの際にも言い忘れた！と思っていたので、来月には忘れずに言わなくては！

2018年版乳癌診療ガイドライン：その他もろもろ

再建に関して：

総説　乳癌初期治療における乳房再建

CQ6）乳房再建を希望するリンパ節転移陽性乳癌患者に対して，乳房全切除術後の一次乳房再建は勧められるか？

全生存率の低下，無再発生存率の低下，局所再発率と遠隔転移率、合併症発生率には有意差がないそう。
ただ、腋窩リンパ節転移が4個以上だと、胸壁への放射線照射が行われ、高度な被膜拘縮を生じる可能性が高くなること、日本乳房オンコプラスティックサージャリー学会が定めるTEの適用は術前診断においてStageⅡ以下で皮膚浸潤，大胸筋浸潤や高度のリンパ節転移を認めない症例となる。
「腋窩に転移があったので1次再建しない」というのは標準治療から外れるようだ。

社会的にみた医療コストとしては，乳癌患者の術後QOLを改善するという意味では適正な額と考えられる

 ありがとう。

CQ3．乳房再建を前提にした乳房全切除術において乳房皮膚または乳頭・乳輪の温存は勧められるか？
→乳房皮膚を温存することを弱く推奨する、乳頭・乳輪を温存することを弱く推奨する。

とはいえ、乳頭壊死・乳頭部再発・乳頭の偏位の可能性などに関するリスクを十分に説明のうえ実施することが望ましいそう。（リスクはいろいろ書かれていた）

これもしつこいけれど、やっぱり気になる、

CQ12）ホルモン受容体陽性・HER2陰性乳癌に対する術後化学療法の適応を検討する因子としてKi67は推奨されるか？

 
結果は弱く推奨する。
Ki67のカットオフ値や測定法がさまざまであること、Ki67と術後化学療法の感受性との相関について一定の結論は得られないことから。化学療法の適応を考える際には、予後因子と効果予測因子の両方が必要だが、Ki67は予後因子だけだからということ。効果予測因子には触れていなかったが、ここを補うのがOncotypeDXなんだろうなぁ。
そう思うと、「予後が心配だから化学療法」という考え方もあるということなんだろうか。でもLuminalAでは効果が期待できないっていうし。

 
そのほか、なんだかんだで気になる食事や生活の中のリスク。

ここまではもう私には関係ないけれど、発症リスクについて
・マンモグラフィの高濃度乳腺では，発症リスクが増加（確実）
・良性乳腺疾患は発症リスクを増加させる（確実）
・夜間勤務は発症リスクを増加させる（可能性あり）
・不妊治療の排卵誘発は発症リスクを増加させるか（海外ではエビデンスなし）
・BRCA1あるいはBRCA2遺伝子変異をもつ女性に予防的内分泌療法は勧められるか（弱く勧めない）

乳製品の摂取・大豆，イソフラボンの摂取は発症リスクを減少させる可能性があり、アルコール摂取・（受動を含む）喫煙は発症リスクをほぼ確実に増加させる。
運動がリスクを減らすのは閉経後で、閉経前は証拠不十分。同様に肥満がリスクを増加させるのは閉経後は確実で閉経前は可能性ありにとどまる。

ここから再発（予後）に関するリスク。
・肥満は患者の予後に影響を及ぼすか（診断時肥満のTNBC以外はほぼ確実）
・初期治療後の食事による脂肪摂取は予後に影響を及ぼすか（証拠不十分）
・アルコールの摂取は予後と関連するか（大きな関連なし）
・喫煙は予後と関連するか（ほぼ確実）
・食事によるイソフラボン摂取は予後に影響を及ぼすか（診断後）（可能性あり）
・乳製品の摂取は予後に影響を及ぼすか（証拠不十分）

アルコール、脂肪、乳製品は摂っても害はなさそう。イソフラボンは予後に+に作用するかも、肥満と喫煙はほぼ確実に-に働く。

他、直接は関係ないけれど賛否両論だったので気になっていた、

CQ11．再発リスクが高くかつ十分な骨髄機能を有する症例には，原発乳癌に対してdose-dense化学療法は推奨されるか？
→再発リスクが高くかつ十分な骨髄機能を有する症例には，原発乳癌術後化学療法としてG-CSF併用のdose-dense化学療法を行うことを強く推奨する。

強く推奨なんだ。益も害も高いけれど益が上回るというイメージだろうか。

 以前にレビューを読んで気になっていたことも続きが読めた。

総説　乳癌初期治療における腋窩手術  とか
http://jbcs.gr.jp/guidline/2018/index/gekaryoho/0002-2/

総説　転移・再発乳癌に対する外科手術  とか。
http://jbcs.gr.jp/guidline/2018/index/gekaryoho/g4/

TAILORx試験でOncoType Dxの中間リスクをどうするか、の話はFQからCQになっているかな？と思ったが、FQのままだった。中間RS群については明確な結果は得られなかったとなっている。
リンパ節転移1～3個＆RS＜25を対象としたRxPONDER試験が進行中だそう。（TAILORx試験はリンパ節転移陰性が対象）

最近、またちょっと話題になってしまっていた、 

BQ13．乳癌治療として補完・代替療法は勧められるか？

補完・代替療法（complementary and alternative medicine：CAM、民間療法）は、約半数の乳がん患者（海外では平均45%、日本では44.6%）が行っているそう。
内容は人種間で違いがあり、欧米では痛みや副作用の緩和・心理的不安の軽減を目的に、日本の3分の2は病気の進行抑制を期待して行うそう。

割と最近、民間療法で再発治療をしていたニュースがあったが、補完・代替療法には腫瘍抑制・再発抑制効果、延命に対するエビデンスはないので、標準的な治療をせずに補完・代替療法のみを選択すると病状の進行や生命予後の短縮に結び付く可能性がある。

でも、エビデンスレベルの高い補完・代替医療というのもあり、表まであった。不安・ストレスの軽減や鬱症状、QOLの改善には瞑想が「高い利益を強く確信できる」として推奨グレードAとなり、音楽やヨガがグレードBとなっている。瞑想‥寝そうだ。

私は運動すると気分がすっきりするし、怠い時にはストレッチやピラティスをする。不安な時や眠れない時にアロマを使ったりもした。足のむくみが気になるときにはアロマオイルを使ってマッサージしたり、ツボ押しもする。ホルモン療法による代謝改善と痩せたい目的で漢方も飲んだし、黒酢を毎日飲むというのは罹患前から続けている。
こういうのも全部補完・代替療法なのだ。

その結果、

医師向けにはCAMを頭ごなしに否定するのではなく，このような治療を選択する患者の心理に理解を示すことも重要である。

というコメントになる。頭ごなしに否定するなと。
知力も体力も人間性も求められるのね。先生方も大変だ。。

がんの治療を目的にして使用するのではなく、緩和やQOLの改善に補助的に使うのはアリ。サプリや漢方などは治療薬に干渉することがあるので隠さず申告。

 治療として選択するのではなく、健康な日常生活を送るための助けとして取り入れよう。

Day Trip：初秋のニセコへ

連休最終日、いいお天気だったのでニセコへドライブ。

直売所とか道の駅とか、見かけるたびに寄ってしまうのでなかなか進まない。

秋が近いことを感じる品ぞろえ。
アスパラ狙いの5月か盛夏に来ることがほとんど。今時期の収穫物はなんだろう。

ぎりぎり最後のトウモロコシ、ジャガイモが出初め。ユリ根もまだだった。

近場で買うと高いカリフラワーやロマネスコが150円！

黄色ぽいカリフラワーは新鮮さの違いとかではなく、種類が違うそう。白い方が美味しそうだけれど、黄色の方が甘いということなので両方買う。ロマネスコも大好き♡

鮮やかな紫のカリフラワーも。
アントシアニンの紫で、加熱すると青くなるそう。写真を見るとかなり毒々しい青。
酸を加えると赤みが残るらしく、マリネやピクルスにするとこの色を残せるらしい。

興味はあるけれど、買い過ぎなので自粛した。
でも、帰ってから調べたら茹で汁がリンドウのような青、少しのお酢で青みピンク、同僚のお酢でフューシャピンクになるらしい。この茹で汁でマリネするとすごいキレイ♡
鮮やかなピンクやブルーのピクルスやポタージュを作ったら面白かったかも。

他、気になるミディトマトをあれこれ試し買い。

左から（それぞれタグの名称）ソルトーマ、シンディスイート、Mr.浅野の傑作、フルーツのようなトマト、ミディトマト。

ソルトーマは0.1%の塩水で育てているニセコならではのトマトだそう。「塩トマト」と書かれていたものがあって、何のことだろう？と思っていたら塩水+渇水でスパルタに育てたフルーツトマトのことらしい。糖度8度以上とのことで、これは普通のトマトの倍近いそう。
どれもおいしかったけれど、私が一番おいしく感じたのはシンディスイート♡
甘いのはもちろん、トマトの味が濃くて栄養がぎゅっとつまった感じ。
結構な量になってしまったが、冷凍するのはもったいないので一生懸命食べよう。

枝付の朝採れ黒豆枝豆とか、すごい豆腐（商品名）とか湯葉とか、今年目覚めたメロンとか。秋の収穫にはまだ少し早かったけれど、新鮮野菜をたくさん買って満足！

人工物なしで見渡せる大好きな場所へ。

雪がない羊蹄を見るのは久しぶり。
こんなに雲がなくて頂上まですっきり見えるのも久しぶり！

またしても組み合わせの色が面白くない選択をしてしまった。。
いちごヨーグルトとラズベリー。秋の限定品マロンもおいしそうだった！
羊蹄を見ながら芝生に座って食べるとよりおいしい♡

もう1か所の写真スポットへ。

羊蹄をバックになぜかダチョウが放牧されている。

いい具合のアップで撮れた♡ 

結構な数のダチョウがいて、100円のえさを求めて右往左往。
この河童風のくちばし、とがっていないから痛くなさそうに見えるが、結構な勢いで食いついてくる。そんなにがつがつこなくても‥。
その勢いに負けずに手からエサをあげ、逆の手でダチョウの極小のアタマと首を撫でている人がいた。真似してみたけれどダチョウの勢いにまけて退散。。

明日は仕事なので早めに温泉へ。硫黄のにおいがぷんぷん。

露天風呂が豊富な硫黄泉。駐車場に車がほとんどいない‥空いている！？

予想通り、がらがらで露天の湯船は貸切状態♡ 人気の泥風呂も独り占めー。
天気が良すぎて日向の露天に入っていると水面反射で日焼けしそう。屋根つきの浅いところへ移動して目を閉じると、鳥の声と風で葉が揺れる音、温泉に流れ込む水音しか聞こえない。お湯はぬるくて弱く吹いている風が出ている足や肩にあたるのが気持ちいい。ふと、リゾートのプールサイドでうとうとしている感覚を思い出した。
（硫黄のにおいで我に返ったけど）

このまま泊まりたい～と思っていると急に人が増えてくる。あっという間に人だらけになったのでしっかり全身洗って帰り支度。
軽く洗う程度だと、硫黄のにおいが残って着ている服からにおいが取れなくなるので、ごしごし2回洗って自分の腕をかいで確認。

帰り道、中きつね（仔きつねよりは大きいけどまだ子ども風）が佇んでいる。

車を停めると、なにかくれるの？とじっと見つめられる。

かわいいけれどえさをあげるのはよくないので、写真を撮っていると

なにもくれないヒトに用はない、ということであっさり立ち去られる。
しっぽの先だけ白いのがかわいい♡

帰る途中に寄ったきのこ王国では、ちょうど新そばが始まったというポスター（？）を見てしまい、ざるそばを頼む。
フードコートかドライブインのようなところだけど、手打ちの二八そばが食べられる。きのこ王国だけに、きのこ汁が一番人気だけれど、おそばにあわせるためにキノコの天ぷら盛り合わせも半分ずつ食べる。ぶなぴーとまいたけと肉厚なしいたけがたっぷり。天つゆの他に昆布塩とカツオ塩もあって満足！

そろそろハロウィンのカボチャデコレーションも始まっていた。
10月になるとJRニセコ駅前がカボチャだらけになるのも楽しいし、

おいしいチーズや

パリッパリのクロワッサンやどっしり素材の味がするリーンなパンを焼くお店、

ジェラートにサンドイッチ、ピザにお蕎麦にカレーなど楽しみがたくさんあるので、どんな季節でも、何度行っても楽しめる♡

秋の楽しみオータムフェスト♡

秋の人気イベント、Autumn fest。

さっぽろオータムフェスト 公式ホームページ

今年は地震があったり節電だったりするのでどうなるのかと思ったけれど、8日遅れ・3時間の時間短縮で昨日から開催。

お天気も雨予報が外れてなんとか曇りで持ちこたえる。今日は久しぶりにちょっと暑めで寒さの心配はいらなさそう。

11丁目の地下鉄駅から東側へ向かって歩く定番ルート。途中でビールを買って飲みながら、途中、肉とか牡蠣とか、見た目はピビンパにしか見えないけどとってもおいしいスリランカカレーを食べたりしながら目的地へ向かう。

チキンとポークのミックスにじゃがいもとビーツのカレーに唐辛子と玉ねぎ。
スパイシーでおいしい♡

ちょっと先へ進み過ぎて目的のお店を通り過ぎたので引き返す。
毎年定番の場所に今年も長い列。ちょうど混んでいるときに並んだらしく、40分待ち。

一枚ずつ生地を伸ばしてニセコからもってきた窯で焼き上げる。

並んでも食べたいニセコピザ♡

今年は初めて見た「イタリアンサラミがたっぷりのった大満足の逸品！！ ハンニバル・レクター」にする。
マリナラとかジェノベーゼとか、他は普通の名称なのに、なぜかこれだけハンニバル・レクター。えーと、映画ではカニバリズムのシーンがあったような‥。

名前が名前なので一瞬躊躇したが、パンチェッタ・コッパ・サラミミラノ・スピアナータカラブレーゼにモッツァレラ、最後にプロシュートとストラッチャテッラというクリーム状のチーズを乗せる。
たっぷり乗った2種類のチーズとフレッシュなトマトを感じさせるソース、いい具合の塩気のイタリアンサラミたち。薄すぎず厚すぎない、耳がモチモチの生地は小麦の香りがしっかり残っていて、熱々の味と香りが一緒に広がる。幸せー♡♡
ニセコピザはなぜかニセコで食べるよりもオータムフェストの方がおいしく感じる。お外ごはんマジック？

他にも食べたいのがあるけれど、過去の経験上、2枚頼むと後半はおなかがいっぱいになりすぎるので1枚でガマン。
ところで、ストラッチャテッラってなんだろうと調べてみたら、ブッラータの中身部分だそう。それは美味しいはずだ。

予想以上におなかがいっぱいになったので、デザートを探す。
今年はしめパフェのお店がいくつも出ていた。

私の友達は別腹を持つ人が少なく、甘いものを締めに食べに行く機会があまりないので、有名店のパフェにしようかとも思ったけれど、あっさりを求めた結果、結局いつものこれになる。

ちょっと食べてしまったけれど、いちごけずり。
凍らせたイチゴをうすーく削った上にコンデンスミルクがかかっている。イチゴがひんやり冷たく、いい具合の酸味で口の中がすっきり♡
以前見かけた、マンゴーけずりも美味しかったのでまた食べたいなーと思っていたのだけれど、今年はいちごとメロンだった。（メロンは既に売り切れだったけど）

おなかはいっぱいだけどもう少し飲みたいね、でも歩き疲れた‥ということでHappy hourの看板に誘われて近くのお店へ。

おなかがいっぱい過ぎて、ビール1杯で精一杯。
1杯で思う存分しゃべって笑ってしばらく過ごさせてもらう。

帰り道、駅へ向かう途中にふわふわしたのが見えて引き寄せられる。

化け‥猫？？

妙にリアルで怖すぎる。（個人的にはかわいいと思うけど）
口が半開きなところと、手が人間なところがさらにコワい。

記念撮影サービスもしていたけれど、子供たち号泣＆絶叫。
なまはげを見た子供くらいの勢いで逃げ惑っていた。。
そんなことは全く気にもせず、猫はかわいいポーズを要求してくる。

この猫、バルーンアーチスト あいさんの飼い猫、「猫の風船屋 きのこ(大)」 だそう。写真撮った後に名刺をくれた。
もしかしてきのこ（大）ちゃんがバルーンアートするのだろうか。かわいい。。

 
オータムフェスト、他にもおいしいものがたーーくさんあるので、観光客も地元民もみんなで楽しみたい♡
ドイツビールのOctover festも9月30日まで同時開催中！

2018年版乳癌診療ガイドライン：術後フォローアップ

現在進行形の術後の検査に関して。

FQ8．乳房全切除後の対側乳房や乳房温存手術後の温存乳房に超音波検査や造影乳房MRIは定期的に必要か？
→術後，局所再発や対側乳房の早期発見のためには，定期的な超音波検査が行われることが望ましい。

この解説では、サブタイプによって発見される方法に差があると書かれていた。Luminalはエコー、Her2はマンモ、TNBCは差なしだったとのこと。フォローアップにも、Luminalにはエコーが有用だそう。被ばくもないしコストも少ないので積極的な検査が勧められるそう。
逆に、他のサブタイプの場合は、別の方法も併用が推奨され、初発がマンモで検出困難だったり高濃度乳腺の場合はMRIも許容されるそう。

FQ9．乳癌術後のサーベイランスとして血清腫瘍マーカー測定は推奨されるか？
→血清腫瘍マーカー測定による生存率，QOLの改善を示す結果はいまだ得られていない。

腫瘍マーカーは再発の診断に有用だが、生存率・QOL・精神的負担・費用の面では有効なデータがない。でも、理論上は腫瘍量が増加する前に治療を開始したほうがより効果を期待できる。再発乳癌を早期に治療すると予後を改善するという有意なデータはないが、早期で限局した再発は治癒する可能性がある。

えー、リードタイムバイアスの考え方はどこへ行ったの？患者としては早期発見・早期治療の方がありがたいような気もするけれど知りたくないような気もする。でも生存率が変わらなくても、QOLが上がるなら早期に治療したいかも。

「未だ得られていない」というところがキーのようで、効果がないと言うのは20年以上前の研究で、再発の確定診断方法も今とは異なる。
評価をするために進行中と計画中の試験があり、その結果によって今後推奨される可能性があるとしてフューチャーリサーチクエスチョン（FQ）として取り上げられていた。この先、腫瘍マーカーを取らない時代があったの？だから早期の再発発見ができていなかったんだね‥と言われるような時が来るのかも？？